Author: Aleksandra Kołodziejczyk
Last saved by: Agnieszka Cora

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚĆI
W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADNIKÓW
W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW I TRANSPORTU
NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH NA TERENIE ZWIĄZKU

                                                                            
                                                                                                              Chrzanów, dnia …………………………………………………………. ...................................................
        Pieczęć firmowa

                                                                                                            Zarząd Związku Międzygminnego 
„Gospodarka Komunalna”
ul. Piłsudskiego 4
                                                                                                           32-500 Chrzanów

1) Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) …..………………………………………………………………………………………………………………………

2) Przedmiot i obszar działalności (zaznaczyć właściwe)
□ opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych
□ opróżnianie osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transport nieczystości ciekłych
□ opróżnianie zbiorników bezodpływowych i osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transport nieczystości ciekłych
 Obszar działania:
□ Gmina Chrzanów
□ Gmina Libiąż
□ Gmina Trzebinia

3) Środki techniczne jakimi dysponuje ubiegający się o wydanie zezwolenia:

a)	posiadane pojazdy asenizacyjne niezbędne do wykonywania działalności objętej wnioskiem (spełniające wymagania techniczne określone w odrębnych przepisach, a w szczególności w przepisach Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 193 poz. 1617) - typ samochodu/ samochodów, marka, nr rejestracyjny, formę władania (jeśli samochód nie stanowi własności przedsiębiorcy, konieczny jest dokument potwierdzający prawo do jego dysponowania), ładowność/ pojemność, oznakowanie pojazdów

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b)	baza transportowa (adres i opis terenu)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4) Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania
przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………...........................................................................................................................................................................
5) Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6) Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7) Załączniki:
1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie musi zawierać klauzulę o treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań;
2.	Dokument potwierdzający zapewnienie odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną Oczyszczalni Ścieków w Chrzanowie przy ul. Powstańców Styczniowych 15  administrowanej przez Wodociągi Chrzanowskie Sp. z o.o. w Chrzanowie, ul. Jagiellońska lub stacji zlewnych położonych na terenie innych gmin pod warunkiem uzyskania  pisemnego zapewnienia od prowadzących w/w stacje zlewne przyjęcia nieczystości ciekłych z terenu gminy/gmin członkowskiej/członkowskich Związku (jeżeli wniosek dotyczy zamiaru opróżniania  zbiorników bezodpływowych);
3.	Dokument potwierdzający zapewnienie odbioru nieczystości z osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków przez stację zlewną Oczyszczalni Ścieków w Chrzanowie przy ul. Powstańców Styczniowych 15  administrowanej przez Wodociągi Chrzanowskie Sp. z o.o. w Chrzanowie, ul. Jagiellońska lub stacji zlewnych położonych na terenie innych gmin pod warunkiem uzyskania  pisemnego  zapewnienia od prowadzących w/w stacje zlewne przyjęcia tych nieczystości z terenu gminy/gmin członkowskiej/członkowskich Związku (jeżeli  wniosek dotyczy zamiaru  opróżniania osadników w przydomowych oczyszczalniach ścieków); 
UWAGA! Nieczystości ciekłe pochodzące z opróżniania zbiorników bezodpływowych i osadników przydomowych oczyszczalni ścieków z terenu Związku (tj. gminy Chrzanów, gminy Libiąż i gminy Trzebinia) z obszaru aglomeracji wyznaczonej na podstawie art. 87 ust.1 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne muszą być przekazywane obowiązkowo do stacji zlewnej administrowanej przez Wodociągi Chrzanowskie Sp. z o. o  ul. Jagiellońska 8, 32-500 Chrzanów, tj. do Grupowej Oczyszczalni Ścieków w Chrzanowie przy ul. Powstańców Styczniowych 15.
4.	Kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów służących do wykonywania działalności objętej wnioskiem potwierdzonych za zgodność z oryginałem;
5.	Oświadczenie potwierdzające, iż samochód asenizacyjny/ samochody asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług  opróżniania zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych spełniają wymagania Uchwały nr  6/2024 Zgromadzenia Związku Międzygminnego „Gospodarka Komunalna” w Chrzanowie z dnia 08.02.2024 r.;
6.	Dokument, z którego wynika tytuł prawny do terenu, na którym urządzona jest baza transportowa (odpis z księgi wieczystej, akt własności, umowa dzierżawy, umowa najmu, użyczenia, itp.)
7.	Oświadczenie potwierdzające, iż baza transportowa spełnia wymagania Uchwały nr  6/2024 Zgromadzenia Związku Międzygminnego „Gospodarka Komunalna” w Chrzanowie z dnia 08.02.2024 r.;
8.	Oświadczenie  potwierdzające, iż zabiegi sanitarne i porządkowe będą przeprowadzane zgodnie wymaganiami Uchwały nr 6/2024 Zgromadzenia Związku Międzygminnego „Gospodarka Komunalna” w Chrzanowie z dnia 08.02.2024 r.;
9.	Dokument potwierdzający posiadanie myjni do mycia i dezynfekcji środków transportu lub  dokument potwierdzający mycie w/w środków przez inną myjnię.
10.	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej - wydanie zezwolenie podlega opłacie skarbowej w wysokości 107,00 zł  zgodnie z pkt 42 części III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

                                                                                                                            ………………………….................................
                                                                                                                                                  (podpis)

podstawa prawna 
● Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2023 r. poz. 1469 z późn. zm.)
● Uchwały nr  6/2024 Zgromadzenia Związku Międzygminnego „Gospodarka Komunalna” w Chrzanowie z dnia 08.02.2024 r. w sprawie określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Związku